様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　
　　茨城町長　宛
　住所　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
　電話　　　（　　　）　　　　

身体障害者自動車改造費助成申請書

　茨城町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第5条の規定により，下記のとおり申請します。

記
身体障害者手帳番号	第　　　　号	交付年月日	　	
障害名等級	(　　級)	
職業	　	生年月日	　	
改造する自動車の車名	　	自動車の取得区分	新規・更新	
改造の内容	　	
運転免許取得年月日	年　　月　　日	過去の事業交付	有(　　年度)
無	
改造費概算額	円	改造費申請額	円	
改造業者住所・氏名	　	
課税区分	□被保護者　　　　　　　□市町村民税非課税者
□所得税非課税者
□所得税課税者(所得税課税所得金額　　　　　　　　　　　　円)	
備考	　	
備考
　1　改造に要する見積書及び改造前の写真を添付願います。
　2　改造費申請の限度額は，100,000円です。
　3　過去において同事業助成を受けた者で，再度助成を受ける場合は，備考欄に理由を記載願います。