様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日　

　　茨城町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　

身体障害者自動車改造費助成事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付けで決定があった茨城町身体障害者自動車改造費助成事業について，自動車の改造が完了したので，茨城町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第7条の規定により，下記のとおり報告します。

記

関係書類

　(1)　改造費明細書の写し
　(2)　領収書の写し
　(3)　改造した箇所を証明する写真
　(4)　その他