様式第２号（第８条関係）

茨城町手話奉仕員登録申出書

年　　月　　日

茨城町長　　　　　宛

申出者　　　　　　　　　

茨城町手話奉仕員養成研修事業実施要綱第８条第２項の規定により，下記のと
　おり手話奉仕員としての登録を申し出ます。

記

　　　　
氏　　名		
生年月日		
住　　所		
電話番号・携帯電話		
活動可能な
曜日又は時間帯		
今までに受講した
手話奉仕員養成
講座名等		
手話習得歴		
備　　考