様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

茨城町手話奉仕員登録解除申出書

茨城町長　　　宛

申出者　　住所
　　　　　氏名
　　　　　電話番号

下記の理由により手話奉仕員として活動を行うことができなくなりましたので，
茨城町手話奉仕員養成研修事業実施要綱第９条第１項の規定により，登録の解除を
申し出ます。

記

登録証の交付年月日
		
活動を行うことができなくなった理由		
備考
		
注　茨城町手話奉仕員登録証を添付すること。