様式第1号（第６条関係）

　　年　　月　　日
茨城町長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄　　　　　　）

予防接種実施依頼書交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり，予防接種を受けたいので予防接種依頼書の交付を申請します。
予防接種名	
	
被接種者	住　　所	〒	
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	　年　　　月　　　日	
	電話番号		
保護者氏名		
滞在先	住　所	〒
様方　	
	電話番号		
実施医療機関	医療機関名		
	所在地	〒
	
	電話番号		
依頼期間	　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
郵送先	（１）自宅　（２）滞在先
（３）その他
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請理由