様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日
茨城町長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄　　　　　　）

予防接種費用償還払申請書兼請求書

　予防接種費用の償還払を受けたいので、茨城町予防接種費用の償還払に関する要綱の第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請・請求します。

記
　　　　　　　　　　　　
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
被接種者	フリガナ
氏　　名	
	
	住　　所	〒	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
保護者氏名		
振込先
	金融機関名	銀行　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　信金　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　信組　　　　　　　出張所	
	預金種別	普通　・　当座	口座
番号		
	フリガナ
口座名義人		
予防接種内訳	予防接種名	回　数	接種日	金　額	

					

【同意事項】
この申請に係る住民基本台帳（申請者と被接種者が異なる場合は双方の登録事項）及び医療機関等における情報について、茨城町が必要と認める時は調査を行うことに同意しますか。	□はい　　□いいえ	

【関係書類】
（１）　接種した医療機関の領収書の原本（接種した予防接種の種類が分かるもの）
（２）　次のア，イのいずれか1点
ア　予防接種を受けたことを証明する書類（母子健康手帳，予防接種済証等）
イ　予診票の原本又はその写し
（３）　（１），（２）に掲げるもののほか，町長が必要と認めるもの