様式第1号(第3条関係)

　	支給決定合計額	円	

国民健康保険高額療養費特別支給金支給申請書

　	年　　　　　　月診療分	
記号・番号	　	
療養を受けた者の氏名	　	
療養を受けた者の生年月日	　	
支給額	　	

　上記のとおり申請いたします。

年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　
　茨城町長　あて