様式第3号(第6条関係)

国民健康保険高額療養費特別支給金請求書

請求金額	円　	

　上記の金額を請求いたします。

年　　　　　月　　　　　日

振込先	金融機関	銀行等名	銀行
信金
金組
農協	支店名	支店	
	預金種目	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	名義人
(世帯主)	フリガナ	

　(請求者)　　住所　茨城町

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

茨城町長　あて　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　上記の金額を領収いたしました。
年　　　　　月　　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

茨城町会計管理者　あて