様式第１号（第５条関係）

年　　　月　　　日

茨城町長　宛

住所
氏名

茨城町子育て短期支援事業利用申請書

　子育て短期支援事業を利用したいので，茨城町子育て短期支援事業実施要綱第５条の規定により申請します。
対象者	ふりがな
児童
	男・女

（　　歳）	生年月日	年　　月　　日	
			就学状況		
		個人番号				
		健康状態		健康保険証番号		
	保護者	氏名		
		住所		
家族（児童以外の者）	児童との続柄	氏名	個人番号	生年月日	備考	
				年　　月　　日		
				　　　　年　　月　　日		
				年　　月　　日		
				年　　月　　日		
				年　　月　　日		
利用期間	　　　年　　月　　日（　）から　　　年　　月　　日（　）まで　　　日間	
申請理由	（具体的に記入してください。）	
世帯状況	□生活保護世帯　　□市町村民税非課税世帯　　□その他の世帯	
世帯類型	□母子家庭　　□父子家庭　　□父母以外の養育家庭　　□その他の家庭	
緊急連絡先	連絡先		
	電話番号