様式第５号（第９条関係）

年　　　月　　　日

茨城町長　宛

住所
氏名

茨城町子育て短期支援事業利用中止届

　子育て短期支援事業の利用が必要なくなりましたので，茨城町子育て短期支援事業実施要綱第９条の規定により届け出ます。
利用決定通知年月日		
対
象
者	ふりがな
児　童	男・女

（　　歳）	生年月日	年　　月　　日	
実施施設	施設名		
	所在地		
事由消滅
年月日	　　　　　年　　月　　日	
消滅理由