様式第７号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

茨城町長　宛

住所
氏名

茨城町子育て短期支援事業実績報告書兼請求書

　次のとおり，子育て短期支援事業を実施したことを，茨城町子育て短期支援事業実施要綱第１１条の規定により報告します。
児童氏名		生年月日	年　　月　　日	男・女	
保護者氏名		
住　　　所		
保護期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
利　用　料	利用料総額	１日利用料　　利用日数
　　　　　円×　　　　日	金額　　　　　　円	
	
内訳	町負担分	１日利用料　　利用日数
　　　　　円×　　　　日	金額　　　　　　円	
		利用者負担分	１日利用料　　利用日数
　　　　　円×　　　　日	金額　　　　　　円	

請　　　求　　　書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

ただし，子育て短期支援事業にかかる経費として請求します。

年　　　月　　　日

住所
氏名
茨城町長　宛
口　座　振　替　指　定　金　融　機　関　名	
銀行等名	支店	
口座種類	普通・当座　	口座番号		
口座名義人	（カタカナで記入）