様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

茨城町長　宛

住所
名称
氏名
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）

茨城町家庭的保育事業等変更届出書

　年　　月　　日付け第　　号にて認可された家庭的保育事業等について変更が生じたので，茨城町家庭的保育事業等の認可に関する要綱第６条の規定により，関係書類を添えて届出ます。

記

１　事業所名

２　事業区分

３　事業所所在地

４　変更事項，内容及び理由
　（１）変更事項（該当する事項に○をつけること。）
名称　　　位置・住居表示　　　建物その他設備　　　認可定員・利用定員

経営者・管理者　　　その他運営規程に関する事項	

　（２）内容及び理由
内容	変更前：	
	変更後：	
理由