様式第1号(第2条関係)
土地売買等届出書
　茨城町長　　　　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　権利取得者(譲受人)
　住所　　〒

　氏名

　(担当者又は代理人)
　　　電話　　　　　(　　)	譲受人業種	1	不動産業	
		2	建設業	
		3	金融保険業	
		4	製造業	
		5	商業	
		6	運輸業	
		7	その他	

　　　　　国土利用計画法第23条第1項の規定に基づき，土地に関する所有権(地上権・賃借権・その他)の移転(設定)をする契約の締結について，下記の通り届け出ます。
記
契約の相手方に関する事項	契約の相手方(譲渡人)の住所	氏名	契約締結年月日	
	　	　	　	年	　	月	　	日	
土地に関する事項	番号	所在	地目	面積	
		登記簿	住居表示			
		町又は字	地番		登記簿	現況	登記簿(m2)	実測(m2)	
	1	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	計　　　　　　　　m2	計　　　　　　　m2	
	番号	利用の現況	届出に係る権利以外の権利	
			所有権	所有権以外の権利	
			所有者の住所	所有者の氏名	種別	内容	権利者の住所	権利者の氏名	
	1
2
3	　	　	　	　	　	　	　	
　する事項
　工作物等に関
　土地に存する	番号	種類	概要	　移転又は設定に係る権利	移転又は設定に係る権利以外の権利	※	
					所有権	所有権以外の権利		
				種別	内容	所有者の住所	所有者の氏名	種別	内容	権利者の住所	権利者の氏名		
	1
2
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
内容に関する事項
土地に関する権利の
移転又は設定に係る	番号	移転又は設定の態様	地上権又は賃借権の場合	特記事項		
			存続期間	残存期間	堅固・非堅固の別	地代(年額・円)			
	1
2
3	　	　	　	　	　	　		
対価の額等に関する事項	番号	土地に関する対価の額等	工作物等に関する対価の額等	
		地目(現況)	面積(m2)	単価(円／m2)	対価の額(円)	種類	対価の額(円)	
	1	　	百万	　	　	千	　	　	m2	．	　	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	　	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
	2
	　	　	　	　	　	　	　	　	．	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	．	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	実測精算	有・無	　	　	合計(a)	平均((b)÷(a))	合計(b)	　	　	合計	
				　	百万	　	　	千	　	　	m2	．	　	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	　	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	　	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
土地の利用目的に関する事項	利用目的	用途等	　	利用の現況の変更	　	
		　			
		利用目的に係る土地の所在	　	　利用目的に係る土地の面積	　	　	百万	　	　	千	　	　	m2	．	　			
																有・無		
	　利用計画の概要	人工面率	％　	計画人口	　　　　　　　　　　　　人			
		その他	　			
その他参考となるべき事項