様式第12号（第７条関係）

勧告に基づき講じた措置の報告書

                                                            年　　月　　日　

茨城町長　宛

                                                                              　　住　所                          
                                          氏　名

　国土利用計画法（昭和49年法律第92号）第24条第１項の規定に基づき，勧告を受けた土地に関する権利の移転等について，下記のとおり措置したので報告します。

                                    記

１　勧告を受けた土地に関する権利の移転等の内容
(1) 土地の所在
(2) 土地の面積
(3) 権利の種別
(4) 土地の利用目的

２　勧告に基づき講じた措置