様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

茨城町長　宛

住所
名称
氏名
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）

茨城町家庭的保育事業等（休止・廃止）申請書

　年　　月　　日付け第　　号にて認可された家庭的保育事業等について，廃止・休止をしたいので，児童福祉法第３４条の１５第７項及び茨城町家庭的保育事業等の認可に関する要綱第７条の規定により，関係書類を添えて申請します。

記

１　事業区分

　　□家庭的保育事業　　　　□小規模保育事業（　□A型　　□B型　　□C型　）

　　□居宅訪問型保育事業　　□事業所内保育事業（　□保育所型　　□小規模型　）

２　事業所名

３　事業所所在地

４　廃止予定日・休止期間

５　廃止・休止理由

（添付書類）
１　利用乳幼児の処置方法（廃止・休止の場合とも），財産の処分方法（廃止の場合のみ）
２　引継確認書の写し，贈与契約書の写し，財産目録及び備品台帳（設置者の変更の場合のみ）