様式第２号(第３条関係)
(表)
原爆一般疾病医療費の支給等に係る届書

　世帯に属する被保険者のうち次のものについては，国民健康保険法第９条第３項に規定する原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる状況にありますので，届け出します。(必ず該当する方全員を記入してください。)
世帯主氏名	住所	
　	　	
被保険者証記号番号	被保険者資格証明書交付年月日(注１)	被保険者資格証明書記号番号(注１)	
　	年　　月　　日	　	
原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者	受けることができる原爆一般疾病医療費の支給等の名称	
氏名	住所		
個人番号			
	　
　	　　
　	
			
	　
　	　
　	

	　	　	
			
　　　　　　年　　月　　日

　　茨城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 　　(　　)　　　 　	
(注)　１　被保険者資格証明書の交付を受けていないときは，当該記入欄の記入の必要はありません。
　　　２　この届出は，その世帯に属する被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付を受けることができる場合に提出してください。(詳細裏面)
　　　３　上記被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。(町長が公簿等によって確認することができるときは省略)

(裏)
記入上の参考

　原爆一般疾病医療費の支給等は次のとおりです。
　なお，該当者については受給者証等確認できる書類を提示してください。
１　原子爆弾被爆者に対する擁護に関する法律による一般疾病医療費の支給
２　児童福祉法の育成医療及び療育の給付
３　予防接種法の医療費の支給
４　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の自立支援医療
５　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による医療に関する給付
６　結核予防法による医療に関する給付
７　麻薬及び向精神薬取締法による医療に関する給付
８　母子保健法の養育医療
９　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法の医療費の支給
１０　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の医療に関する給付
１１　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令の医療費の支給
１２　人工腎臓を実施している慢性腎不全，血漿成分を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害，抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み，厚生労働大臣が定める者に係るものに限る。)
１３　児童福祉法の助産施設，重症心身障害児施設，独立行政法人国立病院機構等への入所又は一時保護に係る医療の給付
１４　知的障害福祉法の措置に係る医療の給付
１５　進行性筋萎縮症者療養等給付事業による療養の給付
１６　特定疾患治療研究事業による医療の給付
１７　小児慢性特定疾患治療研究事業による医療の給付
１８　毒ガス障害者救済対策事業による医療費の支給
１９　公害医療研究費の国庫補助に係る研究治療費支給事業による研究治療
２０　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による医療の給付