様式第１号(第５条関係)

家族介護用品支給申請書

年　　月　　日　

　茨城町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　

　下記のとおり，家族介護用品の支給を受けたいので申請します。
　なお，この申請にあたり,要介護認定及び住民税の課税状況について,調査する事に同意します。
記
世帯員の状況（家族全員記入）
　	氏名	続柄	生年月日	年齢	※町民税区分	※備考	
対象者本人	　	　	　	　	課税・非課税	　	
介護者	　	　	　	　	課税・非課税	　	
	　	　	　	　	課税・非課税	　	
　	　	　	　	　	課税・非課税	　	
　	　	　	　	　	課税・非課税	　	
　	　	　	　	　	課税・非課税	　	
					課税・非課税		
　	　	　	　	　	課税・非課税	　	
※介護保険被保険者証番号　(　　　　　　　　　　)

※要介護状態区分等 (　　　　　  　　　　)	※介護保険証確認者

※台帳番号	

　※印は記入しないで下さい。