様式第３号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者番号　　　　　　　　　　　　　　　　利用者番号　　　　　　
茨城町家族介護用品利用券　　　　　　　　　　茨城町家族介護用品利用券　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年度	　　　 月　分	
補助限度額	　　　４，０００　円	
購入金額	円　　	
購入対象品目	紙おむつ，尿取りパット，　　使い捨て手袋，　清拭剤
お尻ふき	
購入日	　　　　年　　月　　日	
年度	　　 月　分　	
補助限度額	　　　4,000　　　円	
購入金額	円　　	
《購入明細書》　　　　　
　　　　年　　月　　日　　　	
購入品目	単　価	購入数	金額	
紙おむつ				
尿取りパット				
使い捨て手袋				
清拭剤				
お尻拭き				
購入者サイン		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※家族介護用品券の利用は月に１枚限り有効※

取扱業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有効期限　　　年　　　月　末日
様式第３号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者番号　　　　　　　　　　　　　　　　利用者番号　　　　　　
茨城町家族介護用品利用券　　　　　　　　　　　茨城町家族介護用品利用券　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年度	　　　 月　分	
補助限度額	　　　　　５，６００円	
購入金額	円　　	
購入対象品目	紙おむつ，尿取りパット，　　使い捨て手袋，　清拭剤
お尻ふき	
購入日	　　　　年　　月　　日	
年度	　 月　分　	
補助限度額	　　　５，６００円	
購入金額	円　　	
《購入明細書》　　　　　
　　　　年　　月　　日　　　	
購入品目	単　価	購入数	金額	
紙おむつ				
尿取りパット				
使い捨て手袋				
清拭剤				
お尻拭き				
購入者サイン		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※家族介護用品券の利用は月に１枚限り有効※

取扱業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有効期限　　　　　年　　月　　末日