様式第５号（第６条関係）

生活管理指導短期宿泊受諾（不受諾）通知書

第　　　　　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　茨城町長　　　　　　　　　宛

施設名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった生活管理指導短期宿泊について，下記のとおり受諾（不受諾）しましたので通知します。

記

利用者	住所	　茨城町大字	
	氏名		生年月日		
決定	サービスの内容	　１　入浴　　２　給食　　　　３　生活指導　　４　日常動作訓練
　５　養護　　６　健康チェック　　７　送迎	
	利用期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　　日間	
不受諾	理由		
備考