様式第６号（第９条関係）

茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金
実績報告書

年　　　月　　　日
茨城町長　宛
　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　

年　　　月　　　日付け　　第　　号をもって交付決定を受けた補助対象設備の設置が完了したので，茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付要項第９条の規定により下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了日	年　　　月　　　日	
私の住民登録について町長が確認することに，

同意します・同意しません

※同意する場合は，添付書類のうち４の提出の必要はありません。	

添付書類
１　補助対象設備の設置に係る領収書・内訳書の写し
２　補助対象設備の保証書の写し
３　補助対象設備の設置状況，品名及び型番が確認できる写真
４　住民票の写し
５　その他町長が必要と認める書類