様式第８号（第１１条関係）

茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金
交付請求書

年　　　月　　　日
茨城町長　宛
　　　　申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　

年　　　月　　　日付け　　第　　号をもって交付額の確定通知のあった茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金について，茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付要項第１１条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人