別記様式(第3条関係)
茨城工業団地専用汚水管使用(開始・休止・廃止・再開)届
年　　月　　日
　　茨城町長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　　　
　	事業所名及び代表者名	　	
　　茨城工業団地内専用汚水管使用要綱第3条の規定により届出します。
業種	　	
主要製品	　	
従業員数	人	
排水設備設置場所	　	
使用(開始・休止・廃止・再開)年月日	年　　　月　　　日	
排水設備工事着手予定年月日
年　　　月　　　日　着手	排水設備工事完了予定年月日
年　　月　　日　完了	
計画排水量	1日最大　　　　　　　　　　　　m3
月間平均見込排水量　　　　　　　　　　　　m3	
排水基準	公害防止協定書による排水基準とする。	
　添付書類
　　1　工場配置図
　　2　排水系統図(系統・管径排水口・管路勾配等を記入したもの)
　　3　構造図(排水設備接続箇所の構造図)
　　4　排出水の水質について，有害物質の数値(計画)を項目ごとに記載した書類
　　　※　上記の書類は，休止・廃止の届出については添付不要