様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

茨城町長宛

住所
氏名 　　　　　　　　　　　　

茨城町担い手経営環境整備事業補助金交付変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け第　号で交付の決定があった茨城町担い手経営環境整備事業補助金について，次のとおり変更（中止）したいので，関係書類を添えて承認を申請します。

１　事業内容		
２　変更事業費等	変更事業費	円	
	変更補助金額	円	
３　変更の理由		
４　添付書類	□　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　）