様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日

茨城町長宛

住所
氏名 　　　　　　　　　　　　

茨城町担い手経営環境整備事業実績報告書兼補助金請求書

茨城町担い手経営環境整備事業実施要綱第８条の規定に基づき事業実績報告書を提出します。（なお，併せて金　　　　　円を交付されたく請求します。）

１　事業内容		
２　事業費等	事業費	円	
	補助金額	円	
３　事業完了年月日	年　　月　　日	
４　事業の概要
（内容・効果等）		
５　次年度以降への事業の取り組み内容		
６　添付書類	□物品売買契約書　□現場写真　□見積書　□納品書
□請求書　□入出金伝票　□領収書　□補助金受領方法
□その他（　　　　　　　）