様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

茨城町家畜伝染病予防事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号により交付決定のあった茨城町家畜伝染病予防事業費補助金について，茨城町家畜伝染病予防事業補助金交付要綱第6条の規定によりその実績を報告します。

記

　1　事業の内容
　　　　茨城町家畜伝染病予防事業
　　　　　生産者別のワクチン接種及び検査実績
番号	生産者	ワクチン接種予定頭数	検査予定頭数	ワクチン接種及び検査費合計	補助金合計	
	氏名	住所					
　	　	　	頭	頭	円	円	

　2　経費の配分
区分	補助事業に要する経費
(A)＋(B)	負担区分	備考	
		町補助金(A)	その他(B)		
家畜伝染病予防事業費	円	円	円	農家支出金
円	
合計	　	　	　	　	

　3　収支予算
　　(1)　収支の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	差引増減	備考	
			増	減		
町補助金
その他	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

　　(2)　支出の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	差引増減	備考	
			増	減		
家畜伝染病予防事業	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

　4　事業完了年月日

　　　　　　　年　　月　　日