様式第４号（第１２条関係）
工事完成届
　　　年　　　月　　　日
茨城町長　宛

申請者　住所

氏名

電話　　　　　　(　　　)　

　　　　　年　　月　　日付け茨町指令第　　号をもって許可になった道路工事については，　　　　年　　月　　日に完成したので届出ます。

記

１　路線名	　町道　　　　号線	
２　施工場所	　茨城町大字　　　　　　　　番　　　　地先	
３　施工業者	　	
４　施工状況	
　※写真を添付すること。

施工前

　中間

施工後