様式第５号（第１４条関係）
道路承認工事の工作物引渡書

　　　年　　　月　　　日
茨城町長　宛
引渡者　住所

氏名

電話　　　　　　(　　　)　

　道路法第２４条により施工した工事の工作物について次のとおり引き渡します。

記

施工承認日
工事施工承認番号	　　　　　年　　月　　日
茨町指令第　号	
工事目的	　	
引渡物件	路線名	　	
	施工場所	　茨城町	
	工作物の名称	　	
	完成年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
※引渡者	引渡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	引渡者	　	
	引受者職氏名	　	
	備考	　	
（注）
１．この届けは，工事確認終了後に提出すること。
２．※欄内は，届出時には記入しないで下さい。