様式第５号（第９条関係）
                                                   　　     　　　　第　　　号
                                                   　　  　 　　　　年　月　日
　茨城町長　　　　　　宛

                          　　  　      　　　住所
                              　　　    　　　融資機関名
                                  　　　　　　代表者名

農協系統農業災害資金利子助成補助金交付申請書

　茨城町農協系統農業災害資金（平成３０年台風第２４号による災害）利子助成補助金交付要綱第９条第２項に基づき，利子助成補助金の交付について，下記のとおり申請します。

記

１　申請金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　内容　　　　別添「農協系統農業災害資金利子助成明細表」のとおり

３　受領方法　　　　口座振替払

振込先金融機関		
口座番号		
口座名義
（カナ）	

　※　融資残高移動報告書を添付すること。　
　　　

農協系統農業災害資金利子助成明細表

貸付決定番号	借受者氏名	期首残高

a	期中貸付	期中償還額	期中
延滞額
d	補助
対象額
e=a+b-c-d	日数

ｆ	積数

ｇ=e×f	融資
平均残高
h=g÷365	利子助成補助金申請額
i=h×0.25%	
			年月日	金額
b	年月日	金額
c							
		円		円		円	円	円		円	円	円	
計													

番　　　号
　　年　月　日

茨城町長　宛

農業協同組合代表理事組合長　　

融資残高移動報告書

資金の種類	前期末融資残高
（延滞額を除く）	期中貸付額	今期末融資残高
（延滞額を除く）	期中償還状況	延滞元金	備考	
				約定償還額	繰上償還額	延滞額のうち償還額	期中延滞発生額	期末延滞残高		
　	円	円	円	円	円	円	円	円