様式第１号（第２条関係）
―表―
茨城町学習指導支援講師志願書
ふりがな
氏名	男・女　　　　　　
年　　月　　日生(現在満　　歳)　　	
(写真)
出願前3箇月以内に撮影した縦4cm横3cmの大きさで上半身脱帽のもの	
ふりがな
現住所	〒

電話　　　　(　　　)　　　　		
ふりがな
連絡先	電話　　　　(　　　)　　　　		
教員免許状	種類	教科	番号	取得年月日	授与権者	
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その他の資格
※(A)	　	　	・　・	　	
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学歴
高等学校以上を記載すること	学校・学部・学科名(専攻)	入学年月日～卒業，修了年月日	卒業・修了の別	
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	(　　)　	　・　・　～　　・　・	　	
	(　　)　	　・　・　～　　・　・	　	
趣味	　	特技	　	
※　(A)のその他の資格欄には，学校に勤務した場合，役に立つと思われるものを記入すること。

―裏―
年　月　日	発令事項等	発令機関	
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記入上の注意
　発令事項等の欄には，給与関係以外の全ての発令事項を記入すること。
　　　　　　(その文面どおりに記載)	
　　本志願書の一切の記載事項は真実であることを誓います。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　茨城町教育委員会教育長　宛
氏名