様式第１号（第５条関係）

茨城町水道事業における水道加入金の特別措置に関する減免申請書

　　年　　月　　日
茨城町長　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町水道事業における水道加入金の特別措置に関する要綱第５条に基づき，加入金の減免を申請します。
	
工事場所		
メーター口径	１３ｍｍ　　　　２０ｍｍ　　　　２５ｍｍ	
工事施行業者（指定工事店）
住所・社名		
委任状
水道加入金の減免申請に関し，上記の工事施工業者に委任します。
　　年　　月　　日
委任者　　　　　　　　　　　	
（備考）
※	建売住宅の場合は，不動産売買契約書等の写しを添付すること。