様式第5号(第18条関係)
年　　月　　日
　　茨城町消防長　宛
申告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
不動産り災申告書
1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申請者の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	　	
2	建築・購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明	
	年　　　月	3.3m2(坪)の金額(円)	総金額(円)	
		　	　	
3	取得後の経過	
	修繕改築	年　月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額　　　(円)	
		年　月	　	　	
	増築	年　月	増築の概要	増築面積
(m2)	増築に要した金額
(円)	
		年　月	　	　	
4	り災前の建物詳細	
	建物の用途	屋根	外壁	階数	延べ面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
	住居世帯数	世帯	住居人員	人	
5	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	
	　	焼・消・爆・他	　	年	
	　	焼・消・爆・他	　	年	
	　	焼・消・爆・他	　	年	
6	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)