様式第6号(第18条関係)
年　　月　　日
　　茨城町消防長　宛
申告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
動産り災申告書
1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申請者の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	　	
2	世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
		　	　	歳	男・女	　	　	歳	男・女	
		　	　	歳	男・女	　	　	歳	男・女	
		　	　	歳	男・女	　	　	歳	男・女	
		　	　	歳	男・女	　	　	歳	男・女	
3	火災保険	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
4	り災物件	品名	数量	経過年数	取得価格
(円)	り災別	備考	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他	　	
		　	　	　	　	焼・消・爆・他