様式第7号(第18条関係)
年　　月　　日
　　茨城町消防長　宛
申告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
車両・船舶・航空機り災申告書
1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申請者の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	　	
2車両	運転者氏名	　	購入年月	　	
	用途別	　	購入金額	金　　　　円　	
	車両番号	　	年式	　	
	焼けた箇所	消火のため濡れた，汚れた，壊れた箇所	その他	
	　	　	　	
3　船舶・航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　	
	用途・機種	　	就航年月	　	
	トン数	　	購入金額	金　　　　円　	
	焼けた箇所	消火のため濡れた，汚れた，壊れた箇所	その他	
	　	　	　	
4　積載物	焼けた箇所	消火のため濡れた，汚れた，壊れた箇所	その他	
	　	　	　	
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名	　	
5	火災保険契約会社名	　	保険金額
(万円)