様式第9号(第19条関係)
年　　月　　日
資料提出承諾書
　茨城町消防長　宛
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　火災調査のため下記資料(物件)を提出します。	
　なお，用済みの後に	お返し
処分して	ください。	
記	
　	返還	年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	　	
		受領者	　		
切り取り線
受領書
　　　　　　　　　殿
　火災調査のため資料(物件)を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日
茨城町消防長　　　　　　　　印	
　なお，用済みの後は	お返し
処分	します。	
　物件については，火災調査のため分解することがあります。	
問合わせ先	茨城町消防本部　　(担当者　　　　　　　　　　　　)
電話