様式第13号(第21条関係)
保管品台帳
　	火災番号	　	
出火日時	　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所	　	
整理番号	　	保管年月日	年　　月　　日	
品目	　	数量	　	
提出者	住所	　	
	氏名	　	
返還年月日	年　　月　　日	受領者	　	
備考	　	
整理番号	　	保管年月日	年　　月　　日	
品目	　	数量	　	
提出者	住所	　	
	氏名	　	
返還年月日	年　　月　　日	受領者	　	
備考	　	
整理番号	　	保管年月日	年　　月　　日	
品目	　	数量	　	
提出者	住所	　	
	氏名	　	
返還年月日	年　　月　　日	受領者	　	
備考