様式第16号(第23条関係)
年　　月　　日
　茨城町消防長　宛
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
鑑定承諾書
　火災調査のため下記物件の鑑定を承諾します。	
　なお，用済みの後に	お返し
処分して	ください。	
記