様式第26号(第29条関係)
り災証明交付申請書
年　　月　　日
　　茨城町消防長　宛	
申請者	住所	電話　　　　　　　　　	
	職業(職)氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
代理人	住所	電話　　　　　　　　　	
	氏名	　	申請人との関係
(　　　　　)	
り災年月日	　　　　　　年　　月　　日	
り災場所	　	
証明を要する事項	1　建物　2　収容物　3　車両　4　その他(　)	
使用目的	　	枚数	　	
※　受付欄	※　備考