様式第３号（第５条関係）
防火対象物・防災管理点検報告特例認定届出処理簿
受　付	防火対象物	用途	点検区分
（令第４条の２の２）
（令第４６条）	認定・不認定	認定日	不認定日	備考	
月日	NO.	所在地	名称	氏名			番号				
　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定	　	　	　	
							　				
　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定	　	　	　	
							　				
　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定	　	　	　	
							　				
　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定	　	　	　	
							　				
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　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定	　	　	　	
							　				
　	　	　	　	　	　	第１号・第２号・防災	認定・不認定