様式第１３号の２（第１３条関係）
防災管理点検報告特例認定通知証明願
年　　月　　日　　
　茨城町消防長　様
願出人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　下記防火対象物について，消防法第３６条第１項において準用する法第８条の２の３第３項に規定する特例認定書を受けたものであることを証明願います。
記	
防災管理対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	令別表第１　　(　　)項	
テナント	名称	　	
	用途	令別表第１　　(　　)項	
特例認定申請者	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　１　証明願は２部提出すること。
　　　　　２　申請人が法人の場合は，特例認定申請者欄には，名称及び代表者氏名を記入すること。
　　　　　３　※印の欄には記入しないこと。