様式第１５号（第１３条関係）

願出人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
防火対象物点検報告特例認定通知証明書	
証明内容	１　防火対象物所在地
２　防火対象物名称
３　特例認定申請者名
４　特例認定通知年月日
５　特例認定番号	
第　　　　　号　　

　上記のとおり相違ないことを証明します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　
茨城町消防長　　　　　　　　　印