様式第１１号(第２３条，第２３条の２，第２５条，第２７条，第２９条，第３０条関係)
国民健康保険	限度額適用
食事（生活）療養標準負担額減額
限度額適用・標準負担減額	認定申請書	

被保険者記号・番号	　	　	
限度額適用減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号		
	世帯主との続柄	　	長期入院	該当・非該当	　	

　ここから下は長期入院該当者のみ記入してください。
①	申請日の前１年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前１年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前１年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日の前１年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日の前１年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
申請者
(世帯主)

　　　茨城町長　宛	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　	

保険者処理欄	区分	１　限度額適用認定証	認定等年月日
年　　　月　　　日	
		２　食事療養標準負担額減額認定証		
		３　限度額適用・標準負担額減額認定証	差額支給
有　・　無	
		４　不交付		

課長	課長補佐	係長	係員