様式第１３号(第２９条関係)
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	世帯主との続柄	　	
個人番号		　	
長期入院	該当・非該当		
減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	年　　月　　日	
	長期該当年月日	年　　月　　日	
食事療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	日間　　　　	
入院期間に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)	円	
減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由：	

　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者(世帯主)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
電話番号　　　(　　)　　　　　　
　　茨城町長　宛

保険者処理欄	差額支給	ア　(　－　)×(　)食＝(　)円
イ　(　－　)×(　)食＝(　)円
ウ　(　－　)×(　)食＝(　)円
エ　却下(理由：　　　)	受付番号(第　号)
交付番号(第　号)
合計(　　　　　)円
支払年月日　　　年　　月　　日