様式第１７号(第３０条関係)
国民健康保険生活療養標準負担額減額差額支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	世帯主との続柄	　	
個人番号		長期入院	該当・非該当	
限度額適用・減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	年　　月　　日	
	長期該当年月日	年　　月　　日	
生活療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　　　　　　年　　月　　日から
日間　　　　
　　　　　　年　　月　　日まで	
入院期間に受けた生活療養に対し支払った額(標準負担額)　　　　　　　　　　　　　　　円	
限度額適用・減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由：	

　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者(世帯主)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　
　　　茨城町長　宛

保険者処理欄	差額支給	入院医療の必要性の高い者以外の者	ア　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円
イ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円
ウ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円
エ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円	受付番号(第　　号)
交付番号(第　　号)
合計(　　　　　)円
支払年月日
年　　月　　日	
		入院医療の必要性の高い者	オ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円
カ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円
キ　(　　－　　)円×(　)食＝(　　)円		
		却下(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)