様式第21号(第31条関係)
国民健康保険一部負担金差額支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	世帯主との続柄	　	
長期入院	該当　・　非該当	　	

高齢受給者証の交付を受けている者	発行年月日	年　　　　月　　　　日	
診療等を受けた医療機関	名称	　	
	所在地	　	
受診した日付	　	
保険医療機関で受診した際に支払った額	円	
高齢受給者証提出ができなかった理由	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　

茨城町長　あて　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　)　　　　　

保険者処理欄	差額支給	保険医療機関等で支払った金額
円　
算定額　　　　　　　　　　　　　円
却下(理由　　　　　　　　　　　　　)	受付番号　　　(第　　　　号)
交付番号　　　(第　　　　号)
支払金額　　(　　　　　　　)円
支払年月日　　　　年　　月　　日	

　申請の際に保険医療機関等の領収書を添付願います。