様式第24号(第32条関係)
国民健康保険一部負担金差額請求書
　　　　一金　　　　　　　　円也
被保険者	記号	　	番号	　	
療養の給付を受けた被保険者	氏名	生年月日
年　月　日	世帯主との続柄	
傷病名	　	発病負傷年月日	年　月　日	療養期間	　	
診療・薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の名称・所在地及び医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　　　　　　県　　　　　　市郡　　　　　　町村

　　　　　　　　　　病院
　　　　　　　　　　診療所　　　　保険医氏名	
差額請求事由	　法第43条第3項	
差額の算定	療養の給付費用額	他法負担額	保険者負担額	支払済保険者負担額	
	円	円	円	円	
一部負担金として支払った額	円　　　　　　　　　　　　　	

世帯主	フリガナ	　	金融機関の名称	銀行
組合
金庫	
	口座名義人	　			
			支店名	本店・支店	
			預金種別	普通　・　当座	
			口座番号	　	

　　上記金額を請求いたします。
　　　　　年　　月　　日
世帯主　氏名　　　　　　　　　　　
　　　茨城町長　あて
　　　上記金額を領収いたしました。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　　　茨城町会計管理者　あて