様式第４６号(第３９条関係)
決裁	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	支給	決定番号	第　　　号	
	　	　	　	　	　	　	　		審査決定額	　	
									療養の給付に要する費用	　	
	　　　　　　年　　月　　日

右のとおり決定してよろしいか。				
			他方負担額	　	
			一部負担金	　	
			支給決定額	　	
		不支給理由	　	
国民健康保険移送費支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
移送を受けた被保険者名	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
個人番号	　
	発病又は傷病年月日	年　月　日	
傷病名	
			
発病又は傷病の原因	　	
付添いのあったとき付添人名他	傷病年月日　　年　　月　　日	
移送を担当した者	〔氏名又は名称〕

〔資格・看護師
　準看護師　看護補助者〕	〔住所又は所在地〕	
移送	移送経過	　	移送に要した費用	円	
	方法	回数　　　回	〔添付書類〕
　(1)　領収書
　(2)　移送を必要とする意見書	
	移送日	年　　月　　日		

　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　

　　茨城町長　宛
処理区分	台帳	通知	支給	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印