様式第56号(第43条関係)
決裁	課長	課長補佐	係長	係員	他の制度より受給	有・無	
	　	　	　	　	産科医療保障制度	加入・未加入	
					支給決定額	円	
					不支給理由	　	
　　　　年　　月　　日

　右のとおり決定してよろしいか。			
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
出産者の
氏名及び
生年月日	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
出生児の
氏名及び
生年月日	氏名	　
　
※死産、流産、人工妊娠中絶の場合は、記載不要	
	生年月日	年　　　月　　　日　　	性別	男・女	
出産について	　妊娠85日以上の出産

　　　(早産、死産、流産、人工妊娠中絶等の別なく給付の対象となる)	
他の保険制度からの給付のないこと	　社会保険の資格を喪失して6箇月以内に出産したときは、社会保険の加入期間が1年以上であれば、出産育児一時金が受給できる。

　社会保険(本人)の資格を喪失して6箇月以内の出産かどうかの確認
　［母親］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(有・無)	
世帯主の口座	フリガナ	　	金融機関の名称	銀行
組合
金庫	
	口座名義人	　			
			支店名	本店・支店	
			預金種別	普通　・　当座	
			口座番号	　	
出産育児一時金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　茨城町長　あて