様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

茨城町長　宛
申請者
所在地　　　
法人名　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付申請書

茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金の交付を受けたいので、茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）見積書
（２）その他町長が必要と認める書類