様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

茨城町長　宛
申請者
所在地　　　
法人名　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金変更・中止承認申請書

年　月　日付け第　号で交付決定を受けた補助金について、次の理由により変更・中止をしたいので、茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金額　　　　　　　　　　　　
（１）変更交付申請額　　　　　金　　　　　　　　円
（２）当初交付決定額　　　　　金　　　　　　　　円
（３）差引変更増減額　　　　　金　　　　　　　　円

２　変更・中止の内容

３　変更・中止の理由

４　添付書類
（１）見積書
（２）その他町長が必要と認める書類