様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

茨城町長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
所在地
法人名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金実績報告書

　　　年　月　日付け第　号で交付決定を受けた補助金に係る補助事業が完了したので、茨城町保育所等送迎用バス安全装置設置事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　円

２　実績額　　　　　　　金　　　　　　　　円

３　不用額　　　　　　　金　　　　　　　　円

４　補助事業の着手日及び完了の年月日
（１）着手日　　　　　　　年　　月　　日
（２）完了日　　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
（１）納品書（写）
（２）安全装置が設置されたことがわかる写真
（３）その他町長が必要と認める書類